Mal de Parkinson
RESUMEN
Abordamos el mal de Parkinson de una manera global, analizando su etiopatogenia, así como el diagnóstico y tratamiento. No obstante, se pone mayor énfasis en la performance física de los portadores de esta patología, donde un programa de fisioterapia bien orientado puede colaborar para la mejoría de la performance motora de los portadores de esta enfermedad degenerativa de carácter progresivo.
PALABRAS CLAVE
Mal de Parkinson; Fisioterapia; Tratamiento.
INTRODUCCIÓN
El mal de Parkinson (MP) es una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central. Tiene inicio, en general, después de la quinta década, y se caracteriza por bradicinesia, temblor, rigidez y alteraciones posturales. Prevaleciendo después de los 60 años, aqueja a ambos sexos indistintamente, habiendo, no obstante, cierto predominio en el sexo masculino.
Etiopatogenia
Hasta la fecha se desconoce la etiología de esta patología. Se la ve como una causa primaria degenerativa, ocasionando la pérdida de neuronas de la pars compacta de la sustancia negra. Varios mecanismos etiopatogénicos han sido tomados como causa probable. Entre ellos tenemos: toxinas ambientales, «stress» oxidativo y predisposición genética.
Toxinas ambientales: desde el descubrimiento del MPTP (1-metil-4 fenil-1,2,3,6-tetraidroperidina) en 1983, se constataron variaciones geográficas con relación a la aparición del mal de Parkinson. Esta droga destruye selectivamente la substancia negra, induciendo a la aparición de alteraciones neurológicas semejantes a las encontradas en el mal de Parkinson. En grupos expuestos a pesticidas, agua de pozo, metales pesados, monóxido de carbono, se ha observado una mayor incidencia del mal de Parkinson. Esto parece ocurrir de modo acumulativo, asociándose a otros factores endógenos y exógenos, como el envejecimiento del individuo (2, 3).
«Stress» oxidativo: a través del metabolismo de dopamina neuronal en la substancia negra por la MAO B, se da la formación de peróxido de hidrógeno, del cual resulta la formación de hidroxilo. Entonces, a raíz de la peroxidación lipídica, ocurre la muerte celular. En individuos con predisposición, esta situación puede ser más intensa (3).
Predisposición genética: a pesar de la controversia que se verifica en los estudios, parece haber una interrelación entre todos los probables factores y la presencia del mal de Parkinson. Posiblemente factores hereditarios deban influir en tal enfermedad. Algunos estudios demostraron que cerca de un 15% de los pacientes poseen miembros de la familia con enfermedad semejante (6).
Aspectos clínicos
El MP se caracteriza por temblor, rigidez, bradicinesia e inestabilidad postural. El temblor se presenta en reposo, de 4 a 7 Hz, afectando principalmente a los miembros superiores. Empeora con el «stress» y desaparece durante el sueño. La rigidez permanece durante todo movimiento pasivo, tanto en los músculos extensores como en los flexores, apareciendo la llamada señal de engranaje. La bradicinesia o acinesia caracteriza la dificultad del movimiento motor, tanto al inicio del movimiento, como en la ejecución del mismo. Ésta se relaciona con la inexpresión facial, con la reducción de la caligrafía, lentitud y baja amplitud de voz y con la alteración de la locomoción. La locomoción presenta reducción del balancear de los brazos, pasos lentos arrastrando los talones, postura flexionada. Así, la deambulación se presenta en bloque, habiendo tendencia a caídas, debido a la alteración del centro de gravedad.
Alteraciones a nivel postural son características de la enfermedad, ya que el individuo adquiere una postura en flexión, ocurriendo, en fases avanzadas, posibles caídas.
Se observan a veces alteraciones psíquicas o cognitivas. La depresión es un aspecto importante que debe ser tomado en cuenta cuando se aborda esta patología. Estudios realizados han mostrado disturbios psíquicos significativos en este tipo de individuo, principalmente con la progresión de la enfermedad, habiendo un nítido predominio de la depresión (1, 2, 7).
Disturbios autonómicos también son comúnmente observados, ocurriendo salivación excesiva, constipación intestinal, aumento de la secreción sebácea e hipotensión postural. Se cree que la aparición de disturbios autonómicos se relaciona con la evolución y la gravedad de la enfermedad, así como con el uso de medicación, pudiendo tratarse de una asociación de todos esos factores (5).
Diagnóstico diferencial
Hay que tener en mente que otras patologías pueden presentar características semejantes a las del mal de Parkinson, lo cual hace necesario realizar un diagnóstico diferencial. Así, la aparición de parkinsonismo secundario a raíz de otras etiologías debe de ser considerado. Varias drogas, como la cinarizina, la flunarizina y los neurolépticos, son capaces de inducir a la aparición de síntomas semejantes al MP. Además de dichas drogas, la hidrocefalia y algunas degeneraciones del sistema nervioso central, como la parálisis supranuclear progresiva, las atrofias multisistémicas y el mal de Alzheimer también pueden presentar tales manifestaciones.
Exámenes complementarios
Aunque el diagnóstico de esta patología sea eminentemente clínico, la resonancia magnética nuclear puede ser útil en la investigación de este tipo de paciente. La misma tiene por finalidad la exclusión de patologías vinculadas a estructuras cerebrales que pueden manifestar síntomas parkinsonianos, donde la tomografía computadorizada cerebral resulta inconclusa. En cambio, la tomografía por emisión de positrones, de gran utilidad, permite, mediante el empleo de la F-dopa, realizar una evaluación funcional de ese sistema subcortical.
Tratamiento
El abordaje terapéutico puede ser realizado a través del tratamiento medicamentoso y quirúrgico. No obstante, otro soporte debe ser dado a este tipo de paciente, pues, como el MP se presenta como una enfermedad de carácter progresivo, no afecta apenas los demás componentes del sistema motor, sino también el área psíquica. Por lo mismo, la actividad física, el apoyo psicológico y la integración del individuo al medio se hacen necesarios. Así, tenemos acción en las más diversas actividades del área de salud. El trabajo de fisioterapia para la adecuación motora, que permita un desempeño físico bien ecuacionado, debe ser tomado en cuenta, tanto como el aporte psicoterápico y la integración social.
Tratamiento medicamentoso
La utilización de drogas en el tratamiento del mal de Parkinson es de primordial importancia. Aunque encontremos un enorme arsenal terapéutico a nuestra disposición, éste debe ser utilizado con cautela una vez que se tenga certidumbre del diagnóstico (1, 4). Hay que conocer bien al enfermo con el objetivo de tratar la enfermedad. La utilización de la L-dopa, de los anticolinérgicos (biperideno y trihexifenidil), de la amantadina, de los inhibidores de la MAO B (selegilina), de los inhibidores de la COMT (tolcapone), de los agonistas dopaminérgicos, derivados del ergot (bromocritina, pergolide y lisuride) y no derivados del ergot (pramigexole, ropinirole, cabergolina) nos ofrece innumerables fórmulas en su tentativa de solucionar los efectos de la enfermedad a través de su acción a nivel del sistema nervioso central.
Tratamiento quirúrgico
Cuando no haya opción con la institución de la terapéutica medicamentosa, cuando persistan los efectos adversos, como las discinesias y el «fenómeno-off», o cuando se observe escasa respuesta a las drogas antiparkinsonianas, podrá indicarse la estereotaxia que, según el caso, podrá ser la palidotomía o a talamotomía.
Abordaje fisioterápico
La fisioterapia tiene por finalidad el actuar en los disturbios articulares y en los músculos esqueléticos, que son efectos indirectos de la enfermedad. Tal abordaje terapéutico se destina a la disfunción del control motor. Con la evolución de la enfermedad y el envejecimiento del individuo, se hace necesario asociar al tratamiento medicamentoso otros aportes terapéuticos que colaboren para mejorar la actividad motora del paciente con MP, actuando en la estructura del movimiento.
El tratamiento fisioterápico tiene por objetivo el de facilitar la movilidad, actuar sobre la rigidez, activar los movimientos y mejorar la flexibilidad del tronco y del cuello. Tales propósitos sólo se alcanzan a largo plazo, tras la adecuación de los ejercicios a la rutina diaria del paciente. El programa de tratamiento se basa en el resultado de la evaluación del paciente, dependiendo del grado de afección de cada uno. Para iniciar la conducta fisioterápica, debemos abordar al paciente en dos etapas: evaluación y programa de tratamiento.
Evaluación
Debemos tener un parámetro de evaluación para acompañar la evolución de la enfermedad. En nuestro trabajo utilizamos la escala de Webster, una escala de puntuación mundialmente conocida que nos proporciona condiciones para la evaluación y análisis de esta patología, en su evolución clínica. Esta evaluación engloba los siguientes items:
Bradicinesia de las manos, incluyendo la escritura Temblor.
Rigidez Rostro.
Postura Seborrea.
Balanceo de los miembros Habla.
Locomoción Cuidados personales.
En esta evaluación introducimos un análisis global del individuo para medir la amplitud del movimiento con el auxilio de un goniómetro. A través de estas etapas, observamos cada disturbio aisladamente: hasta qué punto la rigidez y la bradicinesia, perjudican las tareas de la vida diaria, la locomoción en su velocidad y distancia entre pasos, y el tiempo que le toma al paciente pasar de la posición sentado a parado, parado a sentado y de decúbito dorsal a sentado. Otras evaluaciones, como la del equilibrio y la de la expansión torácica también se realizan para prevenir complicaciones pulmonares.
Programa de tratamiento
El programa de tratamiento se basará en el resultado de la evaluación, dependiendo del déficit específico que predomine en cada individuo. Así, para cada individuo deberemos seguir un modelo de tratamiento que, tras la evaluación, englobe los items enumerados a continuación:
Relajación Alternancia de peso.
Ejercicios respiratorios Relación de equilibrio.
Elongación pasiva Actividades de locomoción.
Cinesiterapia activa y alineación postural Ejercicios domiciliarios.
Relajación
Conforme Turlnbull (1992) (9), basándose en Bobath & Rood y en los principios generales de biomecánica, se recomienda que la relajación del tono deba ser iniciada en una posición soportable para el paciente. Generalmente se utiliza la posición supina, que permite alcanzar una relajación ideal con un mínimo de esfuerzo para mantener el cuerpo erecto. A medida que se consigue mantener el autorrelajamiento, es posible progresar hacia la posición sentada y de pie. La relajación se utiliza para disminuir la tensión muscular reduciendo la rigidez, para aumentar la flexibilidad (8).
Según Feldenkras, citado por Turlnbull (1992) (9), la rigidez debe ser reducida temporalmente a través del autorrelajamiento, que depende del paciente, de que el mismo tenga buen poder de concentración y determinación. Si éste no fuera el caso, deberemos instruirlo y orientar a sus familiares a ayudar a dicho paciente en la relajación, para obtener así un mejor resultado.
Ejercicios respiratorios
El ejercicio respiratorio auxilia la relajación, y trabaja de forma eficaz la expansión torácica, aumentando la capacidad vital del paciente, previniendo así las limitaciones músculo-esqueléticas, que pueden contribuir para una alta incidencia de complicaciones pulmonares, por una ventilación inadecuada.
Elongación pasiva
Después de la relajación es posible iniciar las técnicas cinesiterápicas de elongación. La técnica de elongación pasiva debe ser lenta y cuidadosa, pudiendo ser usada para complementar técnicas de movilización de tejido blando, incluyendo también la manipulación de la articulación en cuestión. Se debe siempre respetar el límite de amplitud de movimiento del paciente, de forma que la elongación no sea dolorosa.
Las técnicas de elongación deben ser realizadas por los pacientes en casa, combinadas con la relajación.
Cinesiterapia
Todas las estrategias deben basarse en mejorar la capacidad funcional del paciente en su vida diaria. La movilidad y la flexibilidad de las vértebras son tan importantes para la columna, como para los miembros. Se debe trabajar primero la musculatura proximal y después la distal. Movimientos lentos y rotacionales reducen temporalmente la rigidez (9).
A medida que el paciente se torna más independiente, es posible realizar ejercicios más complejos, combinando siempre movimiento y respiración y progresando hacia movimientos simétricos, combinando rítmicamente el miembro superior con el miembro inferior. Los ejercicios se deben realizar con repeticiones en secuencias simples, fáciles de recordar, debiendo evitarse la fatiga. A medida que el paciente se vuelve más autónomo, será posible realizar ejercicios más complejos.
La actividad física y el movimiento parecen mejorar la calidad de vida, colaborando para disminuir la depresión y la falta de iniciativa que se da normalmente en el individuo con mal de Parkinson.
Para una mejor movilidad en la cama y en el paso de supino a sentado, además de los ejercicios, es importante practicar el giro. Si el paciente no consigue hacerlo automáticamente, la estrategia es hacerlo conscientemente, etapa por etapa. Siempre que sea posible, las actividades funcionales deben ser incorporadas a los ejercicios de movilidad.
El aumento de la movilidad puede, de hecho, modificar la progresión de la enfermedad e impedir contracturas (4). En general, esas técnicas deben surtir efecto a largo plazo.
Actividades de locomoción
La locomoción del individuo con mal de Parkinson puede presentar otras anormalidades aparte de la festinación. Típicamente, ocurre una pérdida en la presión talón-dedos en el ciclo de la locomoción normal. En su lugar se observa la colocación del pie aplanado, como si se tratase de un retroceso al andar, utilizándose de un modelo más primitivo (9). Es importante la ejecución de actividades que incluyan locomoción simple con obstáculo, movimientos coordenados con balanceo de miembros superiores y rotación de tronco. La locomoción debe ser realizada de manera que el paciente siempre pise inicialmente con el talón, seguido de los dedos. Deben ser incluidos movimientos con los dedos de los pies, tales como: abducción, aducción, flexión y extensión.
Ejercicios domiciliarios
Es de fundamental importancia que los ejercicios, ajustes posturales, elongaciones y relajación sean repetidos por el paciente en su residencia. De no ser capaz de realizarlos solo, el mismo debe recibir la ayuda de sus familiares, previamente entrenados para tal.